DESCOMPRESSÃO E ENUCLEAÇÃO DE CISTO DENTÍGERO MANDIBULAR.

O cisto dentígero é uma lesão bastante freqüente na clínica  odontológica, correspondendo a 16,2% a 33,75% dos cistos odontológicos. Este artigo faz uma revisão da literatura e descreve um caso clínico de cisto dentígero acometendo a mandíbula. O tratamento foi realizado em duas etapas, ou seja, inicialmente foi feita a descompressão e, após 142 dias, a enucleação da lesão.
Após 13 meses, a área apresentou normalidade clínica e radiográfica.

DESCRITORES
Terceiro molar. Cistos. Tumores.
A incidência de cistos e tumores associados a terceiro molares varia grandemente. Os cistos dentígeros têm grande importância na Cirurgia e Patologia Bucomaxilofacial devido à relativa freqüência de casos. (KO et al. 7, 1999;  TSUKAMOTO ET AL.10,2001). É o segundo tipo mais comum de cisto odontogênico nos maxilares, com incidência variando de 16,2% a 33,75%.

A lesão pode ser diagnosticada em pacientes de diferentes idades, no entanto, tem maior ocorrência entre a primeira e a terceira décadas de vida, havendo uma discreta predileção aos homens e aos leucodermas (CARVALHO ET AL.1, 1997). O cisto dentígero está sempre associado a um dente incluso ou em desenvolvimento e é encontrado mais comumente envolvendo coroas de terceiros molares mandibulares, seguidos pelos caninos e terceiro molares superiores.

Os cistos dentígeros geralmente são pequenos e assintomáticos apesar de tamanho, infligindo expansão cortical indolor e reabsorção óssea (WALDRON11, 1998). A infecção dessas lesões parece ocorrer por via hematogênica ou devido à progressão de uma lesão periapical ou periodontal de um dente adjacente (WALDRON11, 1998).
O diagnóstico definitivo só é possível após análise anátomo-patológica. No entanto, o diagnóstico clínico pode ser sugerido por punção e aspiração do conteúdo da lesão, pela história clínica e por meio de exames radiográficos (CRAIG et al.2, 1984; KO et al.7, 1999).

Histologicamente, os cistos dentígeros apresentam-se contidos por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso, com epitélio revestindo seu lúmen, contendo material líquido ou semi-sólido. Há relatos na literatura de possíveis alterações metaplásticas e displásticas do epitélio cístico, originando lesões como ceratocistos e carcinomas mucoepidermóides, mas essas alterações têm apresentado baixa ocorrência (Guven et,5, 2000; Knutsson et al.6, 1996). Guven el al.5 (2000) avaliaram 9.994 terceiros molares impactados, encontrando uma incidência de 3,10% de cistos e tumores.
As formas de tratamento descritas incluem a marsupialização, a descompressão e a ondulação (ELLIi4, 1996). A marsupialização e a descompressão podem ser seguidas pela enucleação e apresentam como principal benefício redução na pressão intracística e conseqüente redução do tamanho da lesão. Entretanto, parte da cápsula cística permanece sem exames anátomo-patológico por um período maior de tempo (TAKASE et al.9, 1996). A enucleação apresenta a vantagem de eliminar a lesão inteiramente em um único procedimento, porém, tem o risco potencial de dano nervoso e/ou vascular e fratura óssea no caso de lesões maiores (ELLIS4, 1996).
O prognóstico do tratamento e evolução pós-operatória dos cistos dentígeros é bastante favorável e raramente há recidiva, necessitando, entretanto, de um acompanhamento rigoroso do caso (WALDRON11, 1998).

RELATO DO CASO CLÍNICO
A paciente da raça amarela, de 16 anos de idade, apresentou-se à Clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da universidade de São Paulo encaminhada por sua cirurgiã-dentista, que solicitou a avaliação de uma párea radiológica na região dos dentes 47 e 48, descoberta em radiografia periapical de rotina.

A paciente não apresentava queixas e possuía história médica negativa; ao exame físico, não apresentava assimetria facial, porém, o exame intrabucal revelou discreta expansão das corticais óssea vestibular e lingual e ausência clínica dos dentes 47 e 48 (Figura 1). O dente 46 não mostrou vitalidade pulpar aos testes endodônticos realizados.

A radiografia panorâmica revelou extensa área radiolúcida unilocular, bem definida, envolvendo parte do corpo e ramo mandibular, apresentando-se circunscrita por uma linha radiopaca e associada com deslocamento dos dentes 47 e 48 inclusos e do canal mandibular (Figura 2). A radiografia não revelou áreas de reabsorção radicular no dente 46. O tratamento proposto constitui-se de duas etapas.

1ª. Etapa
O dente 47 foi extraído por técnica aberta (Figura 3). A punção revelou a presença de cristais de colesterol em meio a um líquido amarelo-sanguinolento. Parte da cápsula cística foi removida e enviada para análise histopatológica (figura 4). Exatamente onde esse espécime foi obtido, adaptou-se um dreno estéril confeccionado a partir de um conta-gotas (Figura 5). Esse dreno permaneceu no local por quatro semanas (Figura 6 e 7). Foram feitas irrigações semanais no local, em consultório, com soro fisiológico a 0,9% e com PVPI (polivinilpirrolidona iodada) tópico e irrigações diárias feitas pela paciente apenas com soro fisiológico  a 0,9%. As irrigações prosseguiram até a segunda cirurgia. Como houve dúvida quanto ao prognóstico transoperatório do dente 46, a paciente foi encaminhada para tratamento endodôntico desse dente somente após essa etapa cirúrgica. A análise histopatológica foi sugestiva de cisto dentígero, revelando um epitélio pavimentoso estratificado delimitando a luz cística e tendo em sua base um tecido conjuntivo fibroso com infiltrado inflamatório crônico (Figura 8). Não foram encontradas células ou ilhas com aparência de epitélio odontogênico.

figura 01 Nota-se ausência clínica do dente 47 e discreta expansão da cortical vestibular na região dos dentes 47 e 48.

figura 02 Radiografia panorâmica pré-obrigatória revelando lesão radiolúcida unilocular envolvendo parte do corpo e ramo mandibular do lado direito e associada aos dentes 47 e 48 inclusos.

figura 03 Após a realização da osteotomia da cortical vestibular, pôde-se notar a coroa do dente 47 voltada para lingual.

figura 04 Após a remoção do dente 47 e de parte da lesão, pode-se observar o interior da cavidade.

figura 05 Adaptação e sutura de dreno confeccionado a partir de um conta-gotas.

figura 06 Apecto Clínico com quatro semanas de pós-operatório. Nota-se ausência de resposta inflamatória significativa.

figura 07 Radiografia panorâmica realizada na quarta semana de pós-operatório, notando-se um posicionamento mais inferior do dente 48 e uma diminuição da cavidade.

figura 08 Aspecto histológico da lesão. Nota-se a lux cística delimitada por m epitélio pavimentoso estratificado sobre tecido conjuntivo fibroso.

figura 09 Radiografia panorâmica realizada aos 12 dias de pós-operatório, notando-se uma diminuição significativa da cavidade.

2ª. Etapa
Durante o acompanhamento após a primeira cirurgia, pôde-se observar diminuição da cavidade patológica com neoformação óssea periférica e um posicionamento mais inferior do dente 48 (Figura 9). Após 142 dias, iniciou-se a segunda etapa (Figura 10) ou seja, a extração do dente 48 e a enucleação da lesão cística, pois a mesma apresentava dimensões que permitiam a realização desse procedimento com segurança. O acesso cirúrgico foi exatamente o mesmo da 1ª. Etapa. Somente uma osteotomia adicional foi necessária, o que permitiu a exérese da cápsula cística que se encontrava espessada e do dente 48 (Figura 11). A cavidade resultante foi preenchida com gaze furacinada (Figura 12), a qual foi trocada a cada dois dias durante 03 semanas. Foram prescritos, via oral, os seguintes medicamentos: Amoxilina 500mg de 8/8 horas, durante 7 dias; Diclofenaco Potássico 50mg de 6/6 horas no primeiro dia e de 8/8 horas no segundo e terceiro dias de pós-operatório. Durante as trocas da gaze furacinada, eram realizadas irrigações com soro fisiológico a 0,9%. O controle pós operatório foi realizado mensalmente por meio de exames clínicos e de radiografias panorâmicas (Figuras 13 a 15).
As radiografias revelaram, com o passar do tempo, a presença crescente de trabeculado ósseo. Com 13 meses de pós-operatório, a área anteriormente ocupada pela lesão mostrou-se totalmente preenchida por trabeculado ósseo semelhante  ao da região circunjacente (Figura 14). Clinicamente, a área apresentou-se com aspecto de normalidade (Figura 15) A paciente não relatou queixas, e o caso está  sendo analisado à reabilitação da região do dente 47.

figura 10 Aspecto clínico aos 142 dias de pós-operatório.

figura 11 Após incisão e descolamento do retalho, pode-se notar a remoção do dente 48 junto com a lesão.

figura 12 Sutura do retalho e preenchimento da cavidade resultante com gaze furacinada.

DISCUSSÃO
Os dentes inclusos, especialmente os terceiros molares inferiores, têm suas indicações e contra-indicações para exodontia extensamente abordadas na literatura. As indicações para exodontia de terceiros molares são bastante discutidas, no entanto, algumas ainda geram dúvidas, havendo opiniões distintas entre os autores (ELIASSON et al.3.1989).
O ponto maior do debate é a necessidade ou não da exodontia dos dentes inclusos com o intuito de prevenir lesões. A revisão da literatura mostra que o índice de lesões envolvendo dentes inclusos é baixo, e a exodontia precoce parece não ser um procedimento racional a ser empregado indistintamente.
A atenção do profissional para sinais e/ou sintomas relatados pelo paciente, a investigação das causas do retardo na erupção dental e o exame clínico associado ao radiográfico mostram-se muito mais efetivos para a determinação de problemas possíveis causados por dentes inclusos, sejam terceiros molares ou não.
As formas de tratamento presentes incluem a marsupialização e a descompressão, podendo ser seguidas pela enucleação. Ambas as técnicas têm o objetivo de reduzir a pressão intracística e levar à redução da dimensão da lesão, devendo a escolha ser feita considerando-se principalmente o tamanho da lesão e o destino do dente incluso envolvido. Cabe ressaltar que possíveis alterações patológicas, embora raras, podem estar presentes, como, por exemplo, degenerações ameloblastomatosas e, portanto, devem ser investigadas por meio de exame histopatológico.

CONCLUSÃO
O tratamento realizado mostrou-se adequado diante da dimensão da lesão e dos riscos potenciais de fratura mandibular e dano nervoso vascular. A descompressão cística permitiu a redução da lesão na primeira etapa e possibilitou sua enucleação posteriormente. A preservação dos dentes 47 e 48 não foi possivel, pois apresentavam-se muito deslocados e mal posicionados em seu eixo de erupção.
O caso ressalta também a importância da investigação de retardo e/ou ausência através de uma radiografia panorâmica.

figura 13 Aspecto clínico de três semanas de pós-operatório, em que se nota presença de tecido de granulação no interior da cavidade.

figura 14 Aspecto clínico aos 13 meses de pós-operatório, no qual se observa normalidade da área.

figura 15 Radiografia panorâmica realizada 13 meses após a 2ª etapa cirúrgica, na qual se observa trabeculado ósseo maturo no local antes ocupado pela lesão.

ABSTRACT
Descompression and enucleation of a mandibular dentigerous cyst:
Report of a clinical case
The dentigerous cyst is a very frequent lesion in dental practice, corresponding to 16,2% to 33,75% of all odontogenic cysts. The aim of this article was to review the related literature and describle a case of mandibular dentigerous cysts.
The treatment was performed in two steps: first, decompression, then enucleation after 142 days. After 13 months the clinic and radiographic views were normal.

DESCRIPTORS
Molar, third. Cysts. Neoplasm.
* Valdemar mallet da Rocha Barros é Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
** Luiz Guilherme Brentegani é Professor Titular do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
*** Petrus Pereira Gomes é Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

1. CARVALHO.P.I. et al. Dentigerous cyst associated with an unerupted mandibular third molar. Dentomaxillofac Radiol, v.26, n. 2, p. 137, Mar. 1997.
2. CRAIG, R. M. et al. A well-defined coronal radiolucent área involving an impacted third molar. J Am Dent Assoc, v. 109, n.4 p.612-613, Oct. 1984.
3. ELIASSON,  S. et al. Pathological changes related to long-term impaction of third molar. Int J Oral Maxillofac Surg. V. 18, n.4, p. 210-212. Aug. 1989.
4. ELLIS, E. Tratamento cirúrgico das lesões orais patológicas.
In:PETERSON, L. J. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 467-490.
5. GUVEN, O. et al. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. V.29, n.2, p.131-135, Apr. 2000.
6. KNUTSSON, K. et al. Pathoses associated with mandibular third molars subjected to removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 82, n. 1, p. 10-17, July 1996.
7. KO, K. S. C. et al. Bilateral dentigerous cysts – report of an unusual case and review of the literature. J Can Dent Assoc, v. 65, n.1, p. 49-51, Jan. 1999.
8. SMITH, G. Two dentigerous cysts in the mandible of one patient. Case report. Aust Dent J, v.41, n. 5, p.291-293, Oct. 1996.
9. TAKASE, T, et al. Treatment of large radicular cysts by modified marsupialization. J Nihon Univ Sch Dent, v.38, n.. 3-4, p. 161-168, Dec. 1996.
10. TSUKAMOTO G. et al. A radiologic analysis of dantigerous cysts and odontologic keratocysts associated with a mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 91, n. 6, p. 743-747, June 2001.
11. WALDRON, C. A. Cistos e tumores odontolgênicos. In: NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral & Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. Cap. 481-52

Fonte:
Revista APCD v.57, n. 4 Jul./Ago 2003

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