REVISÃO DA LITERATURA
A insulina, hormônio produzido pelo pâncreas, auxilia as células a utilizar ou armazenar a glicose provinda da alimentação. É secretada rapidamente em resposta ao aumento de açúcares para regular os níveis sanguíneos de glicose, facilitando sua captação a partir da corrente sanguínea e induzindo seu armazenamento na forma de glicogênio no fígado.
A ausência ou a menor efetividade da insulina provocam escassez da glicose disponível, resultando em falta de energia, provocando glicogenólise, aumento da glicemia, aumento do metabolismo de lipídeos e de proteínas como fonte de energia.
A DM é uma doença metabólica sistêmica crônica causada pela deficiência total ou parcial de insulina ou, ainda, pela resistência das células e sua ação, causando utilização inadequada dos carboidratos. O Quadro 1 mostra a classificação atual da doença de acordo com a sua etiologia.

Diagnóstico do DM
O diagnóstico do DM pode ser feito por meio de exames bioquímicos, para observar a presença de uma das condições abaixo:
a) glicemia em jejum: glicose plasmática acima de 126 mg/dL em duas ou mais ocasiões;
b) glicose plasmática medida casualmente (Figura 1): igual a ou acima de 200 mg/dL associada a sintomas de DM;
c) teste de tolerância à glicose (TTG): glicose plasmática igual a ou acima de 200 mg/dL.
Um resultado positivo em qualquer um dos critérios acima deverá ser confirmado nos dias subseqüentes por novos exames de glicemia em jejum ou após duas horas da sobrecarga de glicose no TTG. O nível aceitável de glicose plasmática em um indivíduo normal em jejum é definido como sendo menor do que 110 mg/dL. Valores acima deste, porém menores do que 126 mg/dL, indicam intolerância à glicose e se referem a estágios metabólicos entre a homeostase normal da glicose e o DM. 

Tratamento do DM
O tratamento do DM pode se basear na dieta alimentar, em exercícios físicos orientados e no uso de hipoglicemiantes. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento do DM são de responsabilidade integral do médico e o CD não deve de forma alguma alterar o tratamento indicado pelo médico.
A dieta e os exercícios são indicados como tratamento inicial para redução de peso, pois a obesidade contribui para a perda do controle de glicemia devido à diminuição da responsabilidade das células beta.
A insulinoterapia é indicada para todos os pacientes com DM tipo 1 e como coadjuvante para o tratamento de alguns pacientes com DM tipo 2, os quais são incapazes de controlar a doença com dieta, exercícios e hipoglicemiantes orais.
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento coadjuvante do DM tipo 2 são os hipoglicemiantes orais, como as sulfoniluréias (clorpropamidas, glibenclamida, glimepirida), biguanidinas (metformina) e a acarbose, os quais podem eventualmente interagir com drogas utilizadas em Odontologia, causando efeitos adversos.

MANIFESTAÇÃO SISTÊMICA
O DM apresenta sintomas sistêmicos característicos como polidipsia (sede excessiva), poliúria (ato de urinar frequentemente), polifagia (fome excessiva), perda de peso (mais comum no tipo 1) e astenia (diminuição da força física). O agravamento da doença pode causar comprometimento de visão, rins, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e gangrena de extremidades levando à amputação de membros.
Sem o tratamento adequado, o diabetes reduz a expectativa de vida em até sete anos. Dos 300.000 brasileiros que morrem todos os anos por infarto do miocárdio ou acidente vascular, 40% são diabéticos.

MANIFESTAÇÕES BUCAIS
Apesar de não serem lesões patognomônicas, os diabéticos apresentam manifestações bucais que são encontradas com grande freqüência .Dentre as desordens estão a doença periodontal (Figuras 2 e 3), a disfunção de glândulas salivares, as infecções fúngicas, a alteração no paladar, além da maior incidência de infecções e retardo na cicatrização.
Existe uma maior incidência de doenças periodontais relacionada ao DM. A maior severidade ocorre em pacientes com DM tipos 1 e 2 que apresentam fraco controle metabólico. Tanto o DM quanto a periodontite estimulam a liberação crônica de citocinas pró-inflamatórias que exercem efeito prejudicial aos tecidos periodontais .
O DM também associado ao aumento da freqüência e severidade das infecções orais. A xerostomia e complicação comum entre pacientes com DM, além de causar desconforto, pode contribuir para o aparecimento de lesões cariosas.
Pacientes com DM frequentemente apresentam xerostomia e complicações relacionadas como mucosa seca, quebradiça e atrófica. Podem ocorrer mucosites, úlceras, descamação, infecção oportunistas e língua despapilada. A sensação de “boca seca” é apontada por 54% dos pacientes acometidos por DM tipo2. Além disso, os diabéticos não-compensados podem apresentar edema de parótida bilateral assintomático.

A incidência de candedíase oral é maior em diabéticos, provavelmente devido à xerostemia, ao momento nos níveis de glicose salivar ou à desregulação imunológica . Os leucócitos de diabéticos apresentam menor capacidade de fagocitosa e de lise da Cândida albicans.

DISCUSSÃO
Antes de iniciar o tratamento, para minimizar o risco de emergências médicas, é necessário que o clínico tenha acesso à história médica, ao controle glicêmico do paciente e que tenha informações sobre complicações recentes. Além disso, o CD deve manter contato com um médico para atualizar as informações sobre as condições de saúde do paciente.
Durante a anamnese, o paciente diabético pode apresentar os resultados do exame de hemoglobina glicosilada (HbA C). Esse teste é baseado na ligação entre a glicose e a hemoglobina, já que a hemoglobina glicosilada permanece no sangue por tempo prolongado. A determinação da HbA, C reflete diretamente a concentração média de glicose nas últimas 6 a 8 semanas, pois as hemáceas foram expostas à glicose durante a permanência desta no sangue. Dessa forma é possível saber o grau de controle da doença num período de tempo e não somente num determinado momento, como é expresso pelo exame convencional de glicemia.

Para os pacientes com níveis de glicemia acima do ideal o tratamento odontológico é indicado somente em situações de urgência, na presença de dor e infecções.
A ansiedade e o medo provocados pelo tratamento odontológico devem ser controlados, pois levam à liberação de adrenalina, causando aumento ainda maior na glicemia. Sendo um hormônio heperglicemico, a adrenalina tem efeito oposto ao da insulina, pois estimula a gliconeogênese e a glicogenólise hepática. Assim, para evitar aumento da glicemia e outras complicações sistêmicas causadas pelo estresse, é recomendado o uso de algum método de sedação consciente, como aqueles listados no Quadro 2. A sedação inalatória é uma excelente opção, pois é a técnica mais segura e previsível de sedação consciente. Os pacientes diabéticos, assim como os outros pacientes (hipertensos, cardiopatas, etc.), podem ser beneficiados tanto pela redução da ansiedade quanto pela suplementação de oxigênio que a técnica proporciona.
A escolha da solução anestésica local (AL) é fundamental para o tratamento do paciente diabético. Os vasoconstritores contendo adrenalina e noradrenalina (aminas simpatomiméticas) poderiam levar à alteração das respostas metabólicas.
Essas aminas causam a inibição  na secreção de insulina e provocam aumento da glicogenólise, da gliconeogênese e da secreção de glucagon aumentando ainda mais os níveis de glicose circulante, o que pode causar complicações nos pacientes diabéticos não-compensados.
O uso de AL associado a essas aminas em diabéticos ainda é controverso. A liberação de catecolaminas endógenas, causadas pelo controle inadequado da dor e da ansiedade, pode provocar um aumento na glicemia que pode ser tão ou mais prejudicial do que qualquer alteração ocasionada pela adrenalina injetada.
Foi demonstrado que soluções anestésicas locais contendo adrenalina causam um aumento clinicamente insignificante nos níveis de glicose em pacientes normoglicêmicos submetidos À exodontia de terceiros molares. Outro estudo não observou nenhuma alteração na glicemia após o uso da mesma AL em pacientes normoglicêmicos e diabéticos compensados.
Nos pacientes com DM controlada, podem ser usadas AL com aminas simpatomiméticas, restringindo-se o número de tubetes a 2 ou 3, em injeção lenta, após aspiração negativa.
Entretanto, o uso de aminas simpatomiméticas em diabéticos não-controlados tem sido contra-indicado.
Embora essa recomendação tenha sido baseada em doses de 15 a 30 vezes maiores que aquelas empregadas em Odontologia, não existem estudos bem controlados avaliando o risco em pacientes diabéticos descompensados durante procedimentos odontológicos. Assim, no tratamento de urgência desses pacientes, é recomendado o uso de AL com felipressina. Tratamentos eletivos só devem ser realizados após o controle de aglicemia.
A maior preocupação na prescrição de analgésicos e antiinflamatórios em diabéticos está relacionada às interações medicamentosas indesejáveis. OS hipoglicemiantes orais podem ter seu efeito potencializado pelo uso de drogas que apresentam alto grau de ligação protéica, como os antiinflamatórios não-esteroidais (AINES). Estes fármacos deslocam os hipoglicemiantes do seu sítio de ligação, aumentando o efeito hipoglicemiante.
Assim, a prescrição de AINES deve ser extremamente criteriosa, sendo necessário entrar em contato com o medido responsável para ajustar a posologia dos hipoglicemiantes. Os corticosteróides, usados em dose única, são boas alternativas. O Quadro 2 mostra as opções para o controle da dor e inflamação, visando se evitarem interações medicamentosas.
A terapêutica antimicrobiana para pacientes com DM compensada não difere daquela para pacientes normais, ou seja, só deve ser realizada quando existem sinais e sintomas sistêmicos de infecção (febre, linfadenite, mal-estar, anorexia e taquicardia).
Entretanto, os pacientes com a doença não controlada podem apresentar diminuição da capacidade imunológica, caracterizada por menor quimiotaxia, atividade fagocitária e bactericidas dos leucócitos. Nas urgências odontológicas, nos procedimentos que geram bacteremia importante, mesmo na ausência de sinais de infecção, é preconizada a profilaxia antibiótica. As melhores opções são as penicilinas (penicilina V, ampicilina 
ou amoxilina), em dose única de 2g (50 mg/kg em crianças), 1 hora antes do procedimento. Aos pacientes alérgicos às penicilinas, o uso da azitromicina ou da claritromicina (500 mg em adultos e 15 mg/kg em crianças) pode ser indicado.

CONCLUSÃO
A crescente incidência do diabetes mellittus e de outras doenças sistêmicas obriga o CD a buscar constante atualização dos conhecimentos sobre essas patologias e suas implicações em Odontologia. Assim, cada vez mais o CD deve atuar como parte importante na equipe de saúde, valorizando durante a anamnese o estado geral de saúde do paciente, possíveis doenças sistêmicas, tratamentos médicos em andamento, elaborando possíveis diagnósticos e encaminhando para o serviço médico.

Fonte:
Revista APCD Vol. 59 – Jul. Ago./2005
Giovana Rodomille Tófoli,
Rogério Heládio Lopes Motta,
Juliana Cama Ramacciato,
Francisco Carlos Groppo,
Eduardo Dias de Andrede,
Maria Cristina Volpato,
José Ranali.

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