Introdução
Dentre as neoplasias que acometem a cavidade oral, o carcinoma é uma das mais prevalentes. Pelas dificuldades de notificação da real incidência dessa doença no Brasil, não temos a idéia precisa do número de casos diagnosticados por ano.

Devido a essa grande prevalência, o número de pesquisas na área de Oncologia Bucal vem sendo bastante desenvolvido, existindo, assim, diversas alternativas de tratamento do câncer oral. Apesar disso, existe grande falta de informação do cirurgião-dentista sobre as alternativas terapêuticas e seus efeitos colaterais.

Dentro do tratamento multidisciplinar, o cirurgião dentista apresenta papel de fundamental importância, pois é responsável, muitas vezes, pelo diagnóstico inicial da lesão, por desempenhar papel fundamental na redução dos efeitos colaterais do tratamento e pela reabilitação do paciente.

A radioterapia é considerada uma das formas de tratamento mais efetiva contra tumores malignos da região de cabeça e pescoço, associada ou não a cirurgia.
A radioterapia ideal seria aquela em que a radiação destruísse apenas células neoplásicas, enquanto as células normais seriam poupadas. A radiossensibilidade da população de células tumorais e normais raramente corresponde a este ideal. Desta forma, a dose de radiação necessária para o tratamento muitas vezes é limitada pela tolerância dos tecidos normais incluídos nos campos de irradiação.

Os efeitos indesejáveis associados ao tratamento radioterápico se manifestam nos locais submetidos à incidência direta da radiação, através de alterações na pela mucosa, ossos, dentes e glândulas salivares.

As complicações bucais associadas à terapia do câncer podem ser classificadas em estomatites, infecções, diásteses sanguíneas e dor. Os efeitos colaterais do tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço mais freqüentes são perda de percepção do paladar, mucosite, hipossalivação (xerostomia), lesões de cárie aguda (cárie por radiação), trismo e osteorradionecrose.

A osteorradionecrose terá a instalação favorecida caso a radiação seja aplicada sobre tecidos infectados, traumatizados por agentes mecânicos (arestas dentárias, próteses) ou em presença de doença periodontal. Qualquer fator que possa interferir na higiene bucal deve ser preliminarmente removido antes de ser iniciada a radiação.

Para minimizar as chances e a agressividade dos efeitos colaterais da radioterapia é necessário análise clínica odontológica  completa, a fim de permitir tratamento prévio viável e seguro, em tempo hábil à radioterapia.

A identificação de dentes com prognóstico pobre ou duvidável conduzirá à remoção dos mesmos. Entretanto, os conceitos de conservação do casso não devem ser seguidos e deve-se remover uma boa porção do processo alveolar para se obter uma cicatrização mais rápida e por primeira intenção, sugerindo-se um intervalo de sete a 14 dias entre o término das extrações e o início da radioterapia.

Após a radioterapia, é importante que se aguarde um período aproximado de três anos para a realização de qualquer cirurgia, poupando ao paciente meses ou anos de sofrimento caso desenvolva a osteorradionecrose. Dentes com lesão de cárie e restaurações insatisfatórias devem ser restaurados.

Todos os pacientes antes da Terapia de radiação devem ser envolvidos em um programa preventivo, o qual necessita ser mantido por anos e se constitui de profilaxia, restaurações e tratamentos endodônticos, quando necessários, instruções de higiene oral e aplicações de flúor.

RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 85 anos, faioderma, lavrador, queixando-se de “inchaço” foi encaminhado para o Centro de Referências de Lesões Bucais na Universidade Estadual de Feira de Santana – Bahia, por cirurgião-dentista da rede pública, após identificar que o mesmo vinha sendo tratado por médico com Penicilina G Benzatina, de uma lesão sem característica de infecção bacteriana e sim neoplásica.

O paciente relatou que a lesão apareceu aproximadamente oito meses antes, causando dificuldade na deglutição. Tabagista de cigarro de palha por 70 anos com uso de bebida alcoólica por 40 anos, tendo abandonado este hábito havia 15 anos.

Na história médica percebeu-se que, apesar da idade, o paciente não possuía problemas de saúde sistêmicos. Relatou ter realizado uma cirurgia para remoção de um cisto aproximadamente cinco anos antes, no lóbulo da orelha esquerda, não sabendo relatar o resultado da biópsia.

Figura 01  Pontas ultra-sônicas CVDentus:  Para visualização e acesso ao dento

No exame intrabucal, observou-se a presença de uma lesão nodular com áreas ulceradas localizadas no rebordo alveolar superior esquerdo. Lesões de cárie cervicais em todas as unidades, doenças periodontal generalizada e língua saburrosa (Figura 01)

O paciente foi encaminhado para o Hospital Aristides Maltez para confirmação do diagnóstico de tratamento. Estabelecido plano de tratamento pelo oncologista, foi solicitado tratamento odontológico necessário para prevenção dos efeitos de radioterapia.

Figura 02  Sutura após a segunda sessão de  exodontias.

Realizaram-se raspagem e alisamento radicular para a diminuição dos focos de infecção, instruções de higiene oral e aplicação tópica de flúor. Optou-se pela extração das unidades 17, 16, 15, 13, 11, 21, 22, 23, 24, 34, 44 e 45 em duas sessões; na primeira sessão foram extraídas cinco unidades, e na segunda, sete unidades. Permaneceram as unidades 33, 32, 31, 41, 42, 43 e 25 (Figuras 2 e 3).

Figura 03  Dentes extraídos.

Para a realização das exodontias, realizaram-se tomadas radiográficas periapicais de todas as unidades e exames hematológicos. Não foi necessária a prescrição de medicamentos para controle de dor pós-operatória, pois o paciente já utilizava analgésico (Codeína 30 mg associada a Paracetamol 500mg) e antiinflamatório (Diclofenaco Sódico 50mg) por prescrição médica.

O pós-operatório foi bastante satisfatório e o paciente foi liberado para iniciar a radioterapia dez dias após a realização das extrações.

DISCUSSÃO
Pesquisa realizada em hospitais mostrou que a maioria dos pacientes que tinham câncer de boca são trabalhadores rurais e o consumo de álcool e tabaco estiveram intimamente relacionados com o desenvolvimento dos carcinomas. Dado observado também no paciente, que trabalhou toda a vida na lavoura utilizou o tabaco por um período extremamente prolongado.

Pacientes que Necessitam de intervenções odontológicas prévias à radioterapia precisam de um tratamento eficaz e o mais rápido possível, pois a realização deste tratamento implica o início na terapia contra o câncer. Sendo assim, todo o plano de tratamento odontológico visou ao início do tratamento radioterápico o mais breve possível.

Instituiu-se um protocolo onde, devido ao fato de as lesões de cárie serem profundas e atingirem a polpa, o tratamento endodôntico estava contra-indicado porque não havia certeza da sua eficácia em tempo hábil para o início da terapia de radiação. Caso o tratamento endodontico falhasse, a exodontia pós-radioterapia poderia ser muito mais prejudicial ao paciente.

Outras unidades possuíam grande perda de inserção óssea devido ao estágio avançado da doença periodontal. Caso estas unidades não fossem extraídas, a doença periodontal poderia progredir e a perda da unidade dental seria inevitável após ou durante a radioterapia, aumentando as chances de desenvolver osteorradionecrose.

Sendo assim, apenas as unidades que não possuíam cárie e a inserção óssea que estava igual ou superior a 60% foram mantidas (canino a canino inferior), com exceção da unidade 25, que apesar da condição óssea ser desfavorável, permaneceu porque está bastante próxima da lesão e preferiu-se mantê-la para ser removida juntamente com a mesma no momento da cirurgia em bloco.

As unidades remanescentes receberam sessões de profilaxia e aplicações de flúor para a prevenção da cárie de radiação.

CONCLUSÕES
Muitos  dos efeitos colaterais da radioterapia na região bucal podem ser controlados ou minimizados pelo acompanhamento odontológico. É imprescindível que todos os pacientes que sejam submetidos a este tipo de tratamento façam consultas odontológicas antes, durante e depois da terapia radioterápica. O melhor meio de prevenir os efeitos colaterais danosos da radiação na região de cabeça e pescoço é o atendimento interdisciplinar ao paciente.